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(引自Shoei K.Stephen Huang等编著 Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias 第三版)房室结折返的电生理机制一、房室结双径路及多路径早在1913年，Mines 等就提出房室结内可能存在两条特定传导区域，其传导及恢 复均不相同。后来Moe 等的研究证实了房室结折返的机制在于房室结内传导及不应 期迥异的两条传导路径。其中快径(β径路)的传导速度快，但不应期较长；而慢 径(α径路)的传导速度慢，但不应期较短。这两条传导路径的不同电生理特性是 AVNRT发生及维持的基础。随着临床及基础研究的不断深入，目前认为房室结双径路的发生率很高，在正常 人群中，亦可近50%～77%。应用心房程序早搏刺激可以检测出房室结双径路传导 现象。心房期前刺激(≤10ms) 时，房希传导时间即AH 间期跳跃值大于50ms 即 认 为存在房室结双径路。应用心房期前刺激的联律间期值与房室结传导时间做一个曲线图，则可显示房室结前向传导功能。随着心房S1S2 期前递减刺激，一旦 AH 间期跳 跃大于50ms 时即表现出房室结前向传导AH 曲线的中断(图6- 1- 2)。图片
图6-1-2 经慢径传导并诱发室上速的临界AH间期。横坐标为心房期前刺激的联律间期值(A1A2),纵坐标为房室结传导时间(A2-H2)。当心房A1A2间期递减至480ms时，快径传导受阻，但并未诱发室上速。当A2H2间期为275ms时，才诱发了心动过速。图中可见A1A2间期递减至380ms时，AH 传导曲线中断，跳跃值大于50ms。 (引自Mark E.Josephson编著的Josephson'S Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and interpretations FIFTH EDITION)房室结逆向传导功能也可通过心室期前刺激的室房传导曲线反映出来；当心室 S1S2刺激递减至某一配对间期时，VA 间期的延长跳跃值大于50ms 即可证实房室结 逆传存在双径路现象。有学者发现，当室房逆传由快径转向慢径时，其心房激动的顺 序亦发生改变；最早的心房激动点 (EAA) 由希氏束转至冠状静脉窦口。心房期前刺激时，若 AH间期延长出现多次大于50ms 的跳跃时则可考虑存在房 室结的多径路。近5%～10%的房室结双径路患者合并存在多径路。以往的观点认为房室结双径路的组织学基础在于房室结内组织细胞的纵向分离。 但近来的研究发现，房室结移行细胞的各向异性传导或电张力改变可能是房室结双径 路的主要发生基质。房室结的结构复杂，其移行部分可延伸至右房和左房，在致密的 真性房室结内细胞间存在缝隙连接，组织间多呈纵向排列，缺乏侧侧连接，这也是容 易发生传导不均一各向异性的原因。二、房室结折返的类型根据参与折返的机制，目前将房室结折返分为：1. 慢 快 型 AVNRT又称经典型或常见型，是AVNRT最为常见的类型，约占90%。当一个适时的房性早搏下传时，由于传导速度较快的β径路因其不应期较长故传导受阻；而传导速 度较为缓慢的α径路因其不应期较短故而激动得以继续下传；当激动传导至慢径下 端时，快径已恢复兴奋性，此时激动则沿快径逆传至心房产生心房回波，同时激动再 沿慢径下传，如此周而复始发生AVNRT (图6 - 1 - 3)。图片
图6-1-3 为慢快型房室结折返的示意图(引自MarkE.Josephson 编著的Josephson'S Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and interpretations FIFTH EDITION)经典型即慢快型AVNRT在心内电生理检查时，有以下特征：(1)房室结前传的跳跃现象，即心房期前程序刺激时，AH 间期延长跳跃值大 于50ms。(2)心房激动呈离心性扩布，最早的心房激动点位于希氏束。(3)心动过速发作时，心室拖带后的心房激动顺序表现为V-A-V 关系。(4)心动过速时，房室同步激动HA间期较短(通常小于60ms)。(5)心动过速时在希氏束不应期内引入室性期前刺激，不会重整心房激动；在 脱离希氏束不应期后引入心室早搏刺激时，心房可被激动，但激动顺序与AVNRT 相同。(6)心动过速发作时房室多为1:1关系，少数情况下可呈文氏、2:1或完全 分离。小部分AVNRT患者，其房室结前传AH曲线光滑并无传导中断跳跃现象。可能 的原因有：①房室结快、慢径的不应期相近，应用阿托品或异丙肾上腺素可显露双径 路。②刺激部位的心房功能不应期较长，影响了配对间期更短的心房期前刺激进入房 室结。③快、慢径的传导时间相差较小。极少数患者在窦律或心房刺激时，可表现为心室双重反应或1:2现象。2. 快慢型AVNRT又称少见型或不典型，约占AVNRT的5%～10%。快径传导快且不应期短，慢 径传导速度慢且不应期长。故而激动沿快径下传，待激动传导至快径下端时，慢径的 兴奋性恢复，激动则沿慢径逆传；如此反复形成折返。少见型AVNRT具有以下电生理特点：(1)心动过速时的 AH间期较短(<180ms)。 ( 2 ) 长RP 型心动过速，下壁导联P 波倒置。(3)心动过速的诱发依赖于某一特定 HA间期即所谓的室房传导“开关”现象。(4)心动过速时，最早的心房激动点位于冠状静脉窦口或附近。(5)心动过速时在希氏束不应期内引入室性期前刺激，不会重整心房激动；在 脱离希氏束不应期后引入心室早搏刺激时，心房可被激动，但激动顺序不变。(6)以心动过速相同的周长起搏心室，其HA间期大于心动过速的HA间 期 ( 下 部共径)。(7)以心动过速相同的周长起搏心房，其AH 间期大于心动过速AH 间期至少 40ms 以上。也有学者发现快慢型AVNRT的最早心房激动点位于 Koch 顶点附近或主动脉无 冠窦，推测是其上部亚型；但尚未被肯定。3 .慢慢型 AVNRT是一种特殊类型，是两条慢径之间的折返，属于房室结多径路。快径由于没有逆 传或逆传功能较差(不应期较长),故而并不参与心动过速的形成，仅仅作为激动的 “旁观者”。临床亦发现此类患者通常可合并多种AVNRT。慢慢型AVNRT的电生理特点有：(1)除最早逆传心房激动点位于冠状静脉窦口外，其他表现类同慢快型AVNRT。(2)心动过速的诱发依赖于慢径逆传时的某一特定 HA间期。(3)以心动过速相同的周长起搏心室，其HA 间期大于心动过速的 HA 间 期 ( 下 部共径)。4.左 侧AVNRT约占 AVNRT 患者的1.5%左右。其体表心电图及心内电生理特点与经典型 AVNRT并无不同，临床表现也无特殊。仅仅是在常规右侧消融房室结慢径无效后， 在左房或冠状静脉窦内消融成功得以证实。其HA间期通常很短(≤15ms) 。部分病 人在心房刺激时，可表现为双重心室反应。左侧AVNRT 者其AH间期及心动周长较 右侧慢快型AVNRT者要长。三 、心 房 和 心 室 不 是AVNRT 折返环的必要组成长期以来，有关心房和心室是否是房室结折返环的必要组成成分以及是否存在房室结上部及下部共径等问题一直存有争议(图6-1-4)。图片
图6 - 1 - 4 房室结折返的上部及下部共径示意图。(引自MarkE.Josephson编著的Josephson'S Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and interpretations FIFTH EDITION)随着导管射频消融及电生理研究的深入，现已明确解剖学上的真性房室结与电生 理房室结的概念及区域并不一致，后者的范围涵盖结周的心房组织。组织学发现结周 心房组织是由移行细胞组成，与正常的心房肌组织不同。外科手术分离Koch三角顶 部、冷冻消融真性房室结周心房组织、导管射频消融冠状静脉窦口上方均可根治 AVNRT。这说明结周组织参与房室结的折返。部分AVNRT发作过程中，可以出现室 房逆传文氏或2:1阻滞(图6-1-5),AVNRT 亦可由心房扑动或房颤转变而来(图 6-1-6);同时也可出现房室2:1下传(图6-1-7)这些电生理现象均证实心房及心室包括希氏束均不是AVNRT折返环的必要组成 部分。有学者发现结周组织与其他心房肌之间存在一相对的电屏障区，结周组织参与 房室结折返，而普通的心房肌并不参与折返。表6-1列举了心房不是AVNRT 折返必 需成分的证据。表 6 - 1 AVNRT: 心房不是折返的必需成分无心房回波时，可以诱发AVNRT●室房逆传改变、2:1传导或室房分离时，AVNRT仍可持续●房室结周心房除极并不影响心动过速●无心房激动时，心室刺激可重整心动过速●虽然有不同部位的心房激动参与，但并不干扰心动过速●以心动过速相同的周长起搏或拖带心房时，所产生“AH”间期较心动过速的AH间期更长●以大于心动过速周长起搏心房时，可出现房室结前传文氏表6-2列举了希氏束不是折返必要成分的证据。表6-2 列举了希氏束不是折返必要成分的证据心动过速时，出现房室传导阻滞●房早可改变心动过速的H波与A波相对关系●室早可使希氏束激动提前，但不影响心动过速●以心动过速相同的周长起搏心室，所产生的HA间期较心动过速HA间期更长●以大于心动过速周长起搏心室时，可出现房室结逆传文氏图片
图6- 1-5 为慢快型AVNRT发作时的室房2:1传导。图6 - 1 - 6 为心房扑动转变为经典型 AVNRT 时，心室激动并不受房扑的影响。图片
四、束支阻滞的影响由于希氏束及心室等结下组织均不是AVNRT折返环路的必需成分，因此束支阻 滞并不影响AVNRT。少数情况下，由于来自心房下传的激动频率过快，因而会落入束支尤其是右束支 的功能不应期而出现频率依赖性束支阻滞(图6-1-7)。束支阻滞对AVNRT发作时 的心房激动顺序并无影响，但可干扰AVNRT时的VA间期。左束支阻滞时，左室激 动延迟，因而在冠状窦标测电极上可表现为VA间期延长(图6- 1-8)右束支阻滞 对VA 间期影响不大(图6-1-7)。图片
临床表现及心电图特征一、临床表现AVNRT多见于成人，女性更为常见。多在青少年发病，部分也可在老年时才出现，绝大多数并无器质性心脏病基础。临床表现为心悸、胸闷、呼吸困难等症状，少 部分可出现头晕、一过性黑矇乃至晕厥。发作呈突发突止，与运动、特定姿势或情 绪有一定关系。屏气、深呼吸或恶心呕吐可终止。发作持续时间不等，短至数秒长至 无休止持续状态。病人预后良好，除外合并严重的器质性心脏病如重度心力衰竭。二、心电图特征少数情况下，窦律状态下亦可出现房室结双径路现象。如：①突然持续的PR 间期延长。②长短PR间期交替。③房早引发的双重心室反应(同时经快、慢径下传分别激动心室)。AVNRT发作的心电图通常表现为节律规则的窄QRS波性心动过速，频率多在140～240bpm。不同时间、不同次发作时的频率并不相同，即便是在同一次较长的发作过程中，其频率也不尽相同。这也反映了自主神经张力对AVNRT的影响。少部分病人可出现QRS波或T 波电交替，也可出现频率依赖性束支阻滞。逆传的P 波在不同类型的AVNRT的位置并不一致。慢快型AVNRT时，逆传P波与QRS波叠加融合，在QRS波前、中及后均可显露，通常在QRS终末部较为常见。下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现假s 波或q波 ，V1及V5导联出现假r’ 波。下壁导联R 波振幅的衰减等。这些均是叠加的P波所导致。快慢型AVNRT时，逆传P 波位于QRS波前即RP’>P'R, 在下壁导联倒置，I 及aVL导联多为直立。慢慢型AVNRT时，其P波有时可出现在T 波附近，且RP’≤P’R。也可按P 波在心动周长(测量相邻两个QRS波间期即RR间期)的位置进行区分，将其分为短RP型、中RP型及长RP型心动过速 (P’ 波分别占前50%RR、中50%RR及后50%RR)。慢快型AVNRT为短RP型心动过速，因逆传P 波多在QRS 波终末；快慢型为长RP型，因逆传P 波在QRS波前，属于后50%RR 间期之内；慢 慢型则包含短RP和中RP型心动过速，因为慢慢折返的分型主要是根据逆传心房激动的位置即冠状静脉窦口来划分而非绝对的HA传导时间。牢记这点非常重要!左侧AVNRT是根据成功消融靶点位于左房或冠状静脉窦内，其电生理机制上仍属于慢快型，因而体表心电图上仍属于短RP型心动过速。此外，需要注意的是，心房和心室之间并不直接的传导关系，无论哪一型AVNRT其逆传的P 波均位于体表心电图各导联相同或相近位置，并无激动传导的偏心现象。观察体表心电图时，应同时对比右侧导联如aVR、V1导联的RP’ 间期与左侧导联I、aVL及V5、V6导联或食道电极导联的RP’ 间期；无论哪一类型的AVNRT时，其左右导联的RP’ 间期均相近或相等。而旁路参与的AVRT,其左右导联的RP’间期则存在激动传导的偏心现象。左 偏旁路者，其左侧导联的RP’间期小于右侧导联的RP’间期 (如V1导联RP’<V5导联RP’); 反之亦然。瓣环房速伴慢径前传者，也可表现此现象，但因房速的特 点，从临床及心电图上亦可进行鉴别。AVNRT 的心内电生理检查完善相关必要的血液及相关检查后，心内电生理检查前必须常规停用抗心律失常 药物至少5个半衰期以上。排除手术禁忌后，在导管室用1%利多卡因局麻后，用Seldinger法常规将不同的多极标测电极导管经不同的静脉入路(如右侧颈内静脉、左侧锁骨下静脉或双侧股静脉)放置在高位右房(HRA)、 希氏束(HBE)、 冠状静脉窦(CS)及右室心尖部(RVA)。其中将冠状静脉窦电极(CS) 的近端标测电极对(如10极CS电极9-10)置于冠状静脉窦口，这点非常重要(可在LA045°下，将CS9-10 电极置于CS最低处),因可指导消融大头导管的贴靠与消融。完成上述步骤后，可按下列程序进行心内电生理检查：1.窦律下测量各基础参数，如AA 、AH及 HV间期等。2.心室S1S1 分级递增刺激 以略短于窦性心律的周长起搏，逐步以10～20ms 分级递减，直至出现室房阻滞(文氏或2:1)。3.心室S1S2期前刺激 S1S1 间期略短于基础窦性周长，S2 刺激据情况设定， 扫描递减步长为-10ms.4 . 心房S1S1分级递增刺激多数AVNRT患者，随着心房刺激频率的增加，其AH 间期可以逐渐延长，且在体表心电图上可表现为PR 的延长直至跨越式传导(即PR 间期>RR 间期),并诱发心动过速。5.心房S1S2 程序期前刺激心房程序期前S1S2 刺激多数可以诱发AVNRT, 并 表现出房室结前向传导的跳跃现象。少数病人的房室结AH 前传曲线光滑，无AH 传 导曲线的中断跳跃现象，其原因已在前面部分进行了阐述。此外，对于某些特殊病例，应注意可能影响AVNRT诱发的一些因素如(1)刺激 部位对诱发的影响：不同部位的心房刺激诱发房室结双径路和 AVNRT的效果不同，刺 激部位的诱发差异性可能与不同部位心房的功能不应期不同相关，也可能与房室结的非 均一各向异性有关。(2)刺激方式对诱发的影响大多数的AVNRT均可通过一个早搏的 心房程序期前刺激诱发，少数则需两个早搏期前刺激所诱发。部分 AVNRT患者仅能通 过心房或心室的猝发刺激才能诱发心动过速；(3)其他因素的影响任何影响房室结快 慢径不应期及传导速度的因素如植物神经张力及药物等均可干预或影响AVNRT 的诱发 与维持。常见的抗心律失常药物、拟交感胺类制剂以及生理性反应如刺激口咽部、颈动 脉窦按摩等。表4-3列举了AVNRT各型的电生理特征及诊断标准。表4-3 AVNRT各型的电生理特征及诊断标准慢快型多数有房室结双径路现象，AVNRT时的AH间期较长(通常大于180ms); 心动过速的诱发依赖于前传慢径的临界AH间期；续表最早的心房逆传激动点 (EAA) 位于Koch三角顶端的希氏束 心室起搏后间期较心动周期延长115ms(△PPI)以心动过速相同频率或周长起搏心室所得的VA 间期减去心动过速时的VA 间期>85ms; 可使希氏束激动提前的较晚心室期前刺激，也可提前逆传的心房激动并重整心动过速； 需排除房速和反复性心动过速。慢慢型与慢快型相同，除了最早的心房逆传激动点位于冠状静脉窦口； 心动过速的诱发依赖于逆传慢径的临界HA间期；以相同的周长起搏时，心室起搏的HA 间期通常长于心动过速时的HA 间期(下部共径)快慢型心动过速时的AH间期较短(通常小于180ms); 在长RP 型心动过速中，下壁导联的P 波倒置； 诱发依赖于逆传慢径的临界HA间期；以心动过速相同的周长起搏心室时，其HA 间期通常长于心动过速时的HA 间期(下部共 径);以心动过速相同的周长起搏心房时，其AH 间期通常长于心动过速时的HA 间期40ms; 需排除房速和反复性心动过速。左侧与慢快型相同，除外：从右侧心房或冠状静脉窦消融无效； 仍有较短的 HA间期(小于15ms); 心房刺激可有双重心室反应。AVNRT 与 房 速 (AT) 及顺向型房室折返性心动过速 (OAVRT) 尤 其 是PJRT (持续性交界区反复性心动过速)的鉴别也是临床电生理医生必须掌握的内容。表 4 - 4 列 举 了AVNRT 与这两者之间的鉴别要点。附注：TCL是心动过速周长，VA是室房间期。AVNRT的导管消融AVNRT 的导管消融历经近30年的发展，现已成为非常成熟的技术。慢径消融具 有成功率高、并发症少且安全性好等优点，目前是临床治疗的最主要治疗手段和方 法。导管消融治疗的适应证包括：发作频繁且药物治疗无效或病人不愿服用药物治疗 或药物治疗不能耐受或有禁忌者以及发作时伴有血流动力学障碍者。一、慢径消融慢径消融治疗AVNRT有多种方法，主要是根据心内电图及X 线影像解剖结构标志指导消融。X 线下通常采用两种体位即右前斜RA030°及左前斜LA045°。在RA030°下，将大头消融导管打弯跨越三尖瓣环，将其送至希氏束标测电极(HBE)处，当标测到最大希氏束电位后(H波)后，轻轻打弯下移大头导管，明确记录到H 波 的范围，当下移至中位时(即HBE标测电极至冠状静脉窦标测电极近端CSO连线中点)适当调整大头电极的位置，使得大头电极记录到的局部电位房室比例为1:3或1:4即可(图6-1-9)。LA045°下，同样将大头电极导管送至HBE标测电极处(房室比例最好在1:4左右),然后轻轻打弯下压，通常在冠状静脉窦口即CS90电极对上缘附近，适当调整大头(可轻轻顺时针旋转大头导管使其贴靠稳定)(图6-1-10)。左前斜位法较右前斜位法更为容易掌握，此方法通常较右前斜位的消融部位略低。放电消融可采用温控能量滴定法，功率从20W开始逐渐增加至35W, 温度可设 定在52～55℃。放电有效时，通常多有非特异性交界区反应，这时可停止放电并观察窦律恢复的时间及AH 间期有无延长，然后继续放电巩固消融，放电过程中通常表现为结区反应频率逐渐减慢直至结区反应消失。若放电持续20sec且无结区反应时， 则可将大头导管适当松弯微调上移(至多一个大头距离),然后再从小功率开始放电消融。仍无效时，则逐渐上移至 HBE电极附近进行消融。巩固消融60秒左右，则应 重复术前的诱发条件包括静脉滴注异丙肾上腺素，观察房室结前传功能及不应期的变 化。若消融至希氏束附近或主动脉无冠窦仍无效时，则应在冠状静脉窦口内或经房间 隔穿刺在左侧间隔消融(此时应考虑左侧AVNRT)。 当然也应注意诊断有无偏差，尤 其是合并房速如Koch 三角AT。图片
图6- 1-9 为Ensite 3000三维标测系统，黄色为希氏束部位，白色点为消融电极的靶点图片
图6-1-10 LAO 45°时，大头 消融导管位于CS 窦口上方图片
图6-1-11 RAO30°时，大头消融 导管位于CS窦口与HBE电极的中间二、成功率慢径消融的成功率较高，约在96～100%。复发率在0~5%。慢径残留是消融后 复发的主要原因。对于复发者，再次消融成功率依然很高。三、并发症房室传导阻滞是主要且严重的并发症，其发生率与术者的手术经验密切相关，发 生率约为0.5%～3%,其他并发症少见。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。普通人怎么才能炒股加杠杆提示：文章来自网络，不代表本站观点。
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